Logo sigla HIJG

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Segurança do Paciente como redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado em saúde (BRASIL,2014).Diversas iniciativas foram desenvolvidas no campo da segurança do paciente, dentre elas, cabe destacar o estabelecimento das Seis Metas para Segurança do Paciente, a criação do Programam Nacional para Segurança do Paciente e a constituição dos Núcleos de Segurança do Paciente nas instituições de saúde (BRASIL, 2014).

O Hospital Infantil Joana de Gusmão articulou ações voltadas para a segurança do Paciente pediátrico, sendo a principal delas, a regulamentação do seu Núcleo de Segurança do Paciente (NUSEP HIJG).O NUSEP tem como objetivo promover ações para prevenir a ocorrência de incidentes e/ou eventos adversos que possam causar prejuízos/danos aos pacientes pediátricos.
Uma dessas ações é a implantação da Primeira Meta da Segurança do Paciente. Esta meta trata da “IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE” - o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento (CBA, 2007). O NUSEP HIJG já tem trabalhado na criação de protocolos e orientações aos profissionais da instituição quanto á importância do estabelecimento desta meta para a Segurança do Paciente na instituição.

Outra ação que vem sendo desenvolvida pelo NUSEP é a Notificação de Incidentes e/ou Eventos Adversos em Saúde. Incidentes são situações onde ocorrem falhas de atos intencionais ou não, que podem ser prejudiciais ao paciente. Eventos adversos são definidos como complicações indesejadas, não intencionais, decorrentes da assistência ao paciente.Podem representar um prejuízo temporário, permanente ou mesmo a morte do paciente (WHO, 2009).
Notificar essas ocorrências significa documentar e ampliar a visibilidade das mesmas, contribuindo para monitorização e investigação desses dados, auxiliando significativamente para melhoria da segurança do paciente. Com isso, o NUSEP busca implantar medidas e estratégias que visem a redução de incidentes e/ou eventos adversos minimizando os danos ao paciente, além de fortacer a cultura de segurança do paciente na instituição.

O que podemos notificar?
Podemos notificar eventos ocasionados por falhas na identificação do paciente, eventos relacionados ao uso de medicamentos, ao uso e à qualidade de equipamentos e artigos médico-hospitalares, eventos relacionados a cirurgias, a hemotranfusões, a quedas do paciente e a lesões de pele.
No entanto, sempre que houver suspeita, NOTIFIQUE!

Exemplos sobre o que pode ser notificado:
• Eventos relacionados à identificação do paciente: como troca de pacientes, falhas na identificação da pulseira.
• Eventos relacionados ao uso de medicamentos. Estes podem ser definidos como um evento evitável, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, causando ou não danos ao paciente.
• São classificados dentro da área de Farmacovigiância e temos como exemplos:

Falhas De Prescrição:
1. Escolha incorreta do medicamento (erro na indicação, contraindicação, alergias conhecidas, dentre outros);
2. Prescrição incorreta da dose do medicamento; da via de administração do medicamento; da velocidade de infusão do medicamento; da forma de apresentação do medicamento;
3. Prescrição ilegível e/ou incompleta.

Falhas por Omissão:
a) Não administração de um medicamento prescrito para o paciente;
b) Ausência de registro da execução da medicação;
c) Anotações inadequadas sobre medicamentos não administrados.

Falhas na Dose:
a) Medicamento administrado na quantidade errada ao paciente.
b) Administração de uma dose inferior ou superior à prescrita;
c) Administração de dose extra do medicamento;
d) Administração de dose duplicada do medicamento.

Falha de Dispensação:
Ampolas, embalagens semelhantes dispensadas erroneamente (ex.: dispensação de ampolas de efedrina no lugar de ampolas de epinefrina);
a) Medicamentos fotossensíveis dispensados sem a embalagem para proteção de luminosidade;
b) Medicamentos dispensados com concentrações ou apresentações diferentes das prescritas;
c) Medicamentos dispensados com atraso;
d) Medicamentos guardados em locais equivocados.

Falhas no Horário:
a) Medicamento administrado fora do intervalo de tempo estabelecido pela prescrição médica;
b) Aprazamento inadequado da prescrição (geralmente se considera hora certa se o atraso não ultrapassa meia hora, para mais ou para menos);
c) O medicamento foi administrado com atraso devido falhas na dispensação;
d) Paciente se encontrava fora do setor nos horários da administração e foi administrado com atraso ao retornar;
e) Medicamento prescrito para ser administrado “agora” não foi comunicadoà equipe de enfermagem.

Falhas no Preparo:
a) Reconstituição incorreta do medicamento;
b) Associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis;
c) Medicamentos armazenados ou manipulados incorretamente antes ou durante o preparo;
d) Armazenamento inadequado do medicamento;
e) Falha na técnica de assepsia;
f) Identificação incorreta do medicamento;
g) Escolha inapropriada dos acessórios para infusão;
h) Utilização de medicamentos vencidos.

Falhas na Administração:
a) Administração de medicamento ao paciente errado (troca de paciente);
b) Administração de medicamentos pela via errada;
c) Administração de medicamento não autorizado ou não prescrito ao paciente;
d) Administração de medicamento errado;
e) Utilização de prescrição desatualizada.

 

NUSEP segurança

 


Você pode contribuir para uma assistência mais segura!
Notifique e seja parte do fortalecimento da segurança do paciente!
Preencha a ficha de notificação e coloque na caixa próxima ao refeitório!
Você não precisa se identificar!

 

Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 40 p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Priorities for patients safety research, 2009. Disponível em: http://www.who.int/patient/safety/research/priorities. Acesso em 25 ago 2016.

Secretaria de Estado da Saúde - Hospital Infantil Joana de Gusmão

Rui Barbosa, 152 - Agronômica - Florianópolis / SC | Fone: 48 3251-9000